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Manipolazioni vertebrali e rischio correlato: cosa c’e’ attualmente di vero?

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29 Febbraio 2020 Torna al blog

Manipolazioni vertebrali e rischio correlato: cosa c’e’ attualmente di vero?

I recenti fatti di cronaca che hanno coinvolto un noto giornalista televisivo hanno sollevato un polverone di polemiche sull'efficacia delle manipolazioni vertebrali e sul rischio che esse possano arrecare al paziente dei danni più o meno seri. Per chi non fosse informato sulla vicenda, il conduttore televisivo in questione, in seguito ad una manipolazione vertebrale subita da un osteopata al distretto del collo, ha avuto un disturbo cerebro-vascolare che è esitato in un ictus ed ha, in seguito, “denunciato” la pratica manipolativa come pericolosa e da evitare. Tali considerazioni hanno condotto le associazioni di categoria dei fisioterapisti ad esprimersi a riguardo, difendendo la tecnica e l'atto manipolativo, purché sia eseguito esclusivamente da personale sanitario. Ad oggi gli unici che hanno le competenze teoriche per poterla eseguire sono proprio i fisioterapisti ed i medici con specifica formazione specialistica. Lo scopo di questo articolo è definire l’efficacia della manipolazione ed analizzare i rischi ad esso correlata.

Partiamo da una definizione: cos'è una manipolazione?
Secondo l’IFOMPT (International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists) essa è definita come un movimento passivo, condotto ad alta velocità, che abbia un’ampiezza bassa, applicato ad un complesso articolare e che non oltrepassi i limiti anatomici di esso. Si tratta dunque di un atto condotto dal fisioterapista che ha lo scopo di restituire all’articolazione un movimento ottimale e la funzione, nonchè di ridurre il dolore di un distretto della colonna. Le manipolazioni trovano indicazione in tutte le condizioni di dolore acuto, sub-acuto e cronico della colonna vertebrale, soprattutto se correlate ad una riduzione di movimento. Il meccanismo d’azione è ancora oggetto di discussione. Sembrerebbe che ci sia un effetto sui tessuti periferici, con riduzione della rigidità degli stessi, un’interazione con dei riflessi spinali, con condizionamento dell’unità motoria interessata, un’attivazione dei fenomeni autonomi con mutamenti della temperatura, rilascio di cortisolo ed endorfine ed inoltre un effetto placebo. Dunque fenomeni spinali e sovra spinali. Malgrado tutti questi effetti, in letteratura non si riesce ancora a comprendere come le manipolazioni spinali abbiano effetto.

Ma allora la domanda sorge spontanea: poiché esiste un rischio, relativo alla comparsa di complicanze che definiremo “minori” e “ maggiori”, conviene eseguire manipolazioni vertebrali?
Di che rischio stiamo parlando?

Come il clinico sceglie chi manipolare e cosa manipolare? Partiamo dal presupposto che in medicina il “rischio clinico” esiste, sempre, per qualsiasi pratica. Per quel che riguarda le manipolazioni, il rischio clinico è rappresentato da complicanze serie ( vascolari, neurologiche, fratture) e complicanze “non serie”. Nello specifico per le manipolazioni cervicali è stato documentato un rischio per problematiche vascolari (ictus) e per le manipolazioni lombari il rischio sarebbe rappresentato da radicolopatie, sindrome della cauda equina o mielopatie. I casi di sindrome della cauda equina sono stati stimanti da Haldeman and Rubistein ( Spine 1992 Dec; 17 (12): 1469-73), in una revisione della letteratura 1911-1989, in 10 casi su 10 milioni di manipolazioni.

Secondo altri autori ( Oliphant D Manipulative Physicol Ther 2004 Mar-Apr; 27 (3) : 197-210) il rischio di peggioramento dei sintomi con ernie lombari trattate con manipolazione è di 1 caso su 3,7 milioni. Per quel che riguarda il rischio associato alle manipolazioni cervicali, invece, esso riguarda eventi ictali ed insufficienza cerebrovascolare. Alcuni autori parlano di una complicanza seria su 400.000 manipolazioni (Dvorak and Orelli, 1985), altri hanno stimato il rischio nello 0,01% - 0,0005% (Gross et al, 2002) Decorso dell'arteria vertebrale e della carotide interna.

Dunque il rischio c’è, esiste, ma è bassissimo ed è simile ad altre pratiche che quotidianamente svolgiamo in ambito terapeutico, come l’esercizio fisico o le mobilizzazione, ed è comunque minore rispetto all’assunzione di un farmaco o ad altre pratiche mediche, come ad esempio la chirurgia. Ecco alcuni dati:


Ad onor del vero, i dati in nostro possesso sul rischio relativo alle manipolazioni sono scarsi e i pochi studi che sono stati pubblicati spesso sono carenti per numeri e metodo.

Quindi? Quando “conviene” applicare una manipolazione?

La condizione ottimale per applicare una manipolazione risiede nell’assenza di fattori di rischio ( congeniti, sociodemografici o legati alla presenza di patologie tumorali, del tessuto connettivo o alla presenza di storia recente di trauma) ma soprattutto nell’indicazione nell’attuare una manipolazione. Essa rappresenta un’arma terapeutica che trova una raccomandazione elevata per il trattamento del dolore muscolo scheletrico di origine vertebrale ( The Orthopedic section, APTA 2012), ed il suo effetto è maggiormente amplificato se associato ad altre pratiche riabilitative, quali esercizi di coordinazione, rinforzo, resistenza, educazione etc. Sta al clinico, attraverso un’attenta anamnesi ed una valutazione fisica, analizzare i rischi ed i benefici del proprio intervento. A cura del Dottor Adriano Rabiolo, Fisioterapista.

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