Quante volte abbiamo quantificato il nostro mal di testa in base alla gravità dei sintomi descrivendolo come “EMICRANIA”?
Spessissimo tendiamo a dire “ho un 'emicrania pazzesca”.
In realtà, usiamo questo termine in maniera impropria poichè l'emicrania è un disturbo neurologico, che si manifesta con attacchi di cefalea prevalentemente unilaterale caratterizzati da dolore pulsante. Questa categoria di mal di testa si presenta con un'intensità che varia da moderata a grave ed una durata che può oscillare dalle 4 alle 72 ore. I sintomi di accompagnamento più comuni sono nausea, vomito, fotofobia e fonofobia; inoltre, in alcuni casi può verificarsi che gli attacchi d'emicrania siano preceduti dall'aura, fenomeno caratterizzato da sintomi neurologici focali reversibili, che comprendono tipicamente disturbi visivi, uditivi, motori o in generale emisensoriali.
Nonostante i notevoli progressi nella diagnosi e nel trattamento, l'emicrania rimane la seconda causa di disabilità a livello mondiale, superata solo dalla lombalgia.
Tipologia di paziente
L'emicrania si manifesta maggiormente nelle donne, con un rapporto con l'altro sesso di 3:1. La prevalenza raggiunge il picco tra i 35 ei 39 anni e circa il 75% delle persone affette segnala l'esordio prima dei 35 anni di età.
Fattori predisponenti e/o compresenti con l'emicrania possono essere:
- Depressione e disturbi d'ansia;
- Fibromialgia;
- Cervicalgia e lombalgia croniche;
- Epilessia;
- La mancanza di attività fisica (< 3 ore a settimana);
- Obesità;
- Problematiche cardiovascolari (infarto, fenomeno di Raynoud);
- Disturbi dell'articolazione temporo-mandibolare.
Patofisiologia
L'emicrania è un disturbo in cui vari fattori giocano un ruolo chiave, fra cui:
Il sistema trigemino – vascolare.
Nervi cervicali superiori.
Fattori genetici: sebbene l'emicrania sia comunemente familiare (con un'ereditarietà stimata al 42%), gli studi di associazione sul genoma non hanno ancora identificato alterazioni genetiche con effetti di grandi dimensioni. Il gran numero e la diversità funzionale dei geni sottolineano la complessità del contributo genetico all'emicrania e la probabilità che nella maggior parte dei casi sia il risultato dell'interazione tra più geni e fattori epigenetici.
Fattori ambientali e contestuali: i pazienti spesso descrivono come fattori “scatenanti” eventi o fenomeni che loro percepiscono come tali (ad esempio, stress, disturbi del sonno, cibi particolari, digiuno, alterazioni meteorologiche).
ELEMENTI ANAMNESTICI
L'emicrania per essere etichettata in quanto tale deve avere le seguenti caratteristiche:
Criteri diagnostici dell'ICHD – 3 (International Classification of Headache Disorders – 3):
- Almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D
- La cefalea dura 4-72 ore (non trattata o trattata senza successo)
- La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche:
- localizzazione unilaterale
- dolore di tipo pulsante
- dolore con intensità media o forte
- aggravata da o che limiti le attività fisiche di routine (per es., camminare, salire le scale)
Alla cefalea si associa almeno una delle seguenti condizioni:
- presenza di nausea e/o vomito
- presenza di fotofobia e fonofobia
Non meglio inquadrata da altra diagnosi ICHD-3.
Storia familiare positiva.
Storia di mal di testa sin dall'età infantile.
Trattamento
Il trattamento fisioterapico dell'emicrania ha come obiettivo fornire al paziente ulteriori mezzi per contrastare la sintomatologia e migliorare la qualità della vita.
Gli individui che esibiscono menomazioni muscolo-scheletriche del collo, comorbidità d'ansia o stati d'umore, problemi per la gestione dello stress, significativa disabilità correlata al mal di testa o uso eccessivo di farmaci possono trarre particolare beneficio dai seguenti approcci non farmacologici:
1) Esercizio terapeutico
La tipologia di esercizio indicato per l'emicrania con maggiore evidenza scientifica è l'esercizio aerobico (cycling, jogging, walking, circuiti aerobici ecc.). Con questo trattamento si riescono ad ottenere miglioramenti significativi riguardo:
- intensità del dolore percepito;
- frequenza degli episodi di emicrania;
- riduzione dell'uso di farmaci.
L'intensità, la frequenza e la durata dell'esercizio dovrebbero essere tollerabili e non dovrebbero causare dolore o sintomi. Per le fasi iniziali si raccomanda di mantenere un'intensità che non superi il 60-70% della frequenza cardiaca massima.
La posologia può variare da 2 a 5 volte a settimana per un periodo di trattamento compreso tra le 8 e le 12 settimane, con ogni sessione di esercizio che oscilla da 40 a 50 min.
Il razionale scientifico dell'uso di questo tipo di esercizio si basa su:
- l'allenamento aerobico fornisca un'ipoalgesia indotta proprio dall'aumento di questi neuropeptidi dopo le sessioni di trattamento
- l'allenamento aerobico potenzia il sistema inibitorio nocicettivo nei pazienti con emicrania
- dopo l'allenamento i pazienti possono sperimentare una ridotta percezione della paura e della minaccia correlata al dolore, sviluppando nuove associazioni inibitorie che favoriscono l'abolizione delle fear-avoidance beliefs.
Terapia Manuale
Mobilizzazioni articolari: un RCT del 2021 ha paragonato l'intervento manuale al placebo in un gruppo di 50 persone affette da emicrania. Le tecniche manuali (applicate da C0 a C7 e da T2 a T6) erano di tipo low velocity – moderate to high amplitude.
Gli outcomes in cui c'è stato un miglioramento statisticamente significativo sono stati:
- intensità del dolore:
- disabilità
- qualità della vita dal punto di vista del benessere fisico
- qualità della vita in generale
- cambiamenti percepiti auto-riferiti dopo il trattamento.
Spinal manipulation: le manipolazioni spinali sono tecniche che devono essere applicate solo dopo aver effettuato un rigoroso ragionamento clinico che porta ad escludere patologie di non competenza del fisioterapista.
Queste riducono soprattutto il numero dei giorni con emicrania e migliorano l'intensità del dolore correlato18.
Soft tissue technique ( massaggio e/o trattamenti fasciali) : un RCT del 2018 ha valutato gli effetti dell'utilizzo di tecniche rivolte ai tessuti molli nei pazienti con emicrania ed ha appurato che il trattamento dei miofascial trigger points e lo stretching dei distretti in cui questi ultimi sono stati localizzati sono risultati utili per migliorare:
- impatto
- disabilità
- frequenza
- intensità dell'emicrania
Nel suddetto studio tutti gli interventi sono stati applicati sui punti trigger (sia attivi che latenti) più frequentemente colpiti nelle cefalee primarie (e.g. trapezio superiore, medio e inferiore, sternocleidomastoideo, tessuti molli sottoccipitali).
Fisioterapia psicologicamente informata
Gli individui con emicrania hanno tratti psicologici e cognitivi peculiari e ricorrenti. Tali fattori psicologici contribuiscono all'esordio, alla cronicizzazione e alla risposta al trattamento dell'emicrania. Tipicamente chi soffre di emicrania presenta:
- alti livelli di evitamento del dolore
- alti livelli di apprensione
- inibizione comportamentale
- tendenza al pessimismo
- carattere introverso
- scarse capacità di coping
- tendenza all'ossessività
Gli interventi che hanno dimostrato essere validi per questi contesti sono stati quelli di tipo psicologico:
- fornire informazioni ed educazione riguardo la patologia ed il dolore
- condivisione delle scelte terapeutiche
- informare riguardo gli aspetti chiave di uno stile di vita sano:
- evitare alti livelli di stress
- evitare l'aumento ponderale
- ciclo sonno – veglia regolare
- svolgere con costanza attività fisica
tra gli approcci comportamentali di maggior rilievo ci sono:
- Acceptance and Commitment Therapy (ACT)
- Cognitive Behavioural Therapy (CBT)
- Tecniche di rilassamento.
Trattamento farmacologico
Le classi di farmaci usati per il trattamento dell'emicrania includono:
- analgesici semplici come paracetamolo, FANS
- analgesici combinati da banco (e.g. aspirina/acetaminofene/caffeina)
- analgesici da prescrizione contenenti:
- barbital
- agonisti del recettore della serotonina (triptani)
- derivati dell'ergot
- antiemetici
- betabloccanti
- antiepilettici
- inibitori dei canali del calcio
- antidepressivi (e.g. amitriptilina)
- anticorpi monoclonali
Solitamente in questo tipo di scenari si procede con un approccio farmacologico “a gradini”, in cui i trattamenti vengono sfruttati uno successivamente all'altro nel caso in cui non sortiscano effetti positivi.
Prognosi
La storia naturale e la prognosi dell'emicrania non sono state completamente chiarite, ma l'osservazione clinica e gli studi epidemiologici suggeriscono quattro modelli di riferimento:
- remissione clinica: alcuni soggetti guariscono clinicamente, diventando privi di sintomi per periodi di tempo prolungati
- remissione clinica parziale: alcuni soggetti continuano ad avere mal di testa con caratteristiche emicraniche minori
- persistenza: gli attacchi di emicrania continuano per molti anni senza grandi cambiamenti nella frequenza, nella gravità o nel profilo dei sintomi
- progressione: casi in cui la frequenza degli attacchi di emicrania e la disabilità aumentano nel tempo
Conclusioni
L'emicrania è una patologia causata da modificazioni del funzionamento e delle interazioni di alcune strutture del sistema nervoso. Questo meccanismo viene poi catalizzato da una molteplicità di fattori derivanti dalla predisposizione genetica e psicologica nonché da fattori di contesto che possono verificarsi nell'ambiente in cui il paziente è inserito.
Per queste ragioni la presa in carico deve seguire il modello bio-psico-sociale in cui il problema viene analizzato ed attaccato su diversi fronti attraverso un approccio multimodale di tipo farmacologico, fisioterapico e comportamentale.
A cura Del Dottor Adriano Rabiolo
Fisioterapista
Cell: 338-9478155
www.adrianorabiolo@gmail.com
Letteratura:
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