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Oggi parleremo della Sindrome dello Stretto toracico (TOS, thoracic outlet syndrome).
Per la prima volta questo termine è stato utilizzato da Peet nel 1956, per indicare la compressione delle strutture neuro vascolari nel triangolo interscalenico. Oggi, quando si parla di TOS si parla di una delle entità cliniche più controverse e difficili da diagnosticare. E’ riconosciuto che la TOS è causata d una compressione degli elementi del plesso brachiale o dei vasi sotttoclavicolari nel passaggio dall’area cervicale verso l’ascella e l’arto superiore.
Il primo canale interessato dalla compressione, è il più prossimale: si tratta del “triangolo degli scaleni”. Esso è delimitato anteriormente dallo scaleno anteriore, posteriormente dallo quello medio e inferiormente dalla superficie mediale della prima costa.
I tronchi del plesso brachiale e dell’arteria succlavia si trovano proprio in questo triangolo anatomico.
Un altro canale anatomico sede dell’intrappolamento è il triangolo costo-claveare, delimitato anteriormente dal terzo medio della clavicola, posteromedialmente dalla prima costa e posterolateralmente dal bordo superiore della scapola. Il terzo, è lo spazio sottocoracoideo, al di sotto del processo coracoideo.La compressione potrebbe avvenire in tutti e tre i triangoli, ma sembrerebbe che nella maggior parte dei casi il triangolo interscalenico possa essere quello dove avviene più facilmente l’intrappolamento.
Tipicamente i pazienti affetti da TOS hanno un dolore irradiato dalla scapola fino a l’arto inferiore e questo dolore è esacerbato dall’ elevazione dell’arto, dai traumi e dal mantenimento di pesi in mano. Il dolore è anche accompagnato da intorpidimento, da formicolio, da debolezza, da gonfiore e da un colorito non roseo delle mani.
Huang and Zager riportano una pratica classificazione della TOS dividendola in tre tipologie:
1) La TOS neurogenica, caratterizzata da sintomi neurogenici.
2) La TOS vascolare, caratterizzata da sintomi vascolari, dovuti alla compressione di vasi ( arterie o vene)
3) La TOS non specifica, costituita da un dolore cronico non ben definito nel tratto cervicale e nel braccio, che farebbe pensare ad un coinvolgimento del plesso brachiale.
In alcuni casi potrebbero coesistere entrambe le forme, vascolare e neurologica, tuttavia la forma più diffusa è quella neurologica.
Ma come nasce questa sindrome?
La causa risiederebbe nella tensione muscolare scalenica, che costringerebbe tali strutture nervose e vascolari. Vi sono inoltre altre cause quali alterazioni anatomiche delle strutture ossee (es. megapofisi trasversa, costa soprannumeraria), legamentose e muscolari (es. muscolo scaleno accessorio 30-50% dei casi) che assieme contribuiscono a formare le pareti del canale attraverso cui il plesso brachiale, l’arteria e la vena succlavia decorrono. Inoltre dobbiamo prendere in considerazione possibili alterazioni di inserzione muscolari e/o legamentose ed alterazioni posturali ( spalle e capo anteposte).
Alcuni tipi di sport, di hobbies sembrerebbero procurare dei ripetuti microtraumi e dei cambiamenti istopatologici nella struttura dei muscoli scaleni. (Sanders et all 1990).
La Diagnosi di TOS viene fatta mediante anamnesi, seguita da un esame fisico e da alcuni test provocativi. Bisognerebbe comunque ricordare che la diagnosi di TOS è confermata attraverso l’eliminazione di altre cause molto simili come ad esempio la radicolopatia cervicale, disturbi del disco cervicale, intrappolamento dei nervi periferici ( ulnare o mediano), patologie di spalla, vasculiti, sclerosi multipla e condizioni tumorali quali il tumore di
Pancoast. I test provocativi non sono specifici. Non ci sono test affidabili, tuttavia alcuni test, ad esempio l’abduzione a 90 gradi e la rotazione esterna come nel test di EAST, hanno un valore predittivo.
Vediamoli:
EAST TEST o TEST DI ROOS: Il paziente in piedi abduce ed extraruota le spalle, flette i gomiti a 90°. In questa posizione apre e chiude le mani lentamente per 3 minuti. Il test è positivo per una sindrome dello stretto toracico superiore quando il paziente non è in grado di mantenere la posizione, quando insorge una ischemia ad un arto, una sensazione di grande pesantezza o formicolio durante i 3 minuti necessari a completare il test.
ADSON TEST: E’ la manovra più conosciuta ed utilizzata per la diagnosi di sindrome dello stretto toracico superiore. Il paziente è seduto e l’esaminatore afferra il polso per apprezzare l’arteria radiale. Mentre il paziente ruota il capo verso l’arto esaminato, l’esaminatore ruota lateralmente ed estende la spalla. Al paziente viene chiesto di inspirare a fondo e trattenere il respiro. L’eventuale scomparsa del polso radiale indica la possibile presenza di una sindrome dello stretto toracico superiore dovuta dalla compressione dello scaleno anteriore.
Manovra di Halstead: L’esaminatore traziona verso il basso l’arto da esaminare mentre il paziente iperestende e ruota il capo dal lato opposto. L’assenza o la riduzione del polso radiale indicano la presenza di una sindrome dello stretto toracico superiore.
TEST COSTOCLAVICOLARE: L’esaminatore trazione verso il basso e posteriormente l’arto superiore senza che il paziente compia ulteriori manovre con il capo. La scomparsa del polso radiale rende il test positivo. L’intrappolamento si trova fra la clavicola e la prima costa.
WRIGHT’S TEST: si esegue con l’arto superiore in massima abduzione in modo che l’avambraccio e la mano si trovino sopra la testa su un piano frontale. Il test deve essere fatto in posizione seduta e supina e la posizione va mantenuta per 1 minuto. L’interruzione o la riduzione del polso radiale o la comparsa di sintomi neurologici (parestesie, ipoestesie) determinano la positività del test. L’arteria ascellare o il plesso saranno ompresse dal piccolo pettorale.
L’utilizzo di indagini radiografiche o di risonanza magnetica sono più utili per identificare anomalie strutturali del tratto cervicale, ( megapofisi trasversa di C7, o costa sovrannumeraria) condizioni tumorali o degenerazioni dei dischi cervicali.
Il trattamento conservativo consiste nel cambiamento di determinati comportamenti che possono provocare i sintomi, ad esempio la posizione delle braccia a lavoro oppure la correzione di un gesto atletico di uno sport ,ma
soprattutto in una fisioterapia che abbia come obbiettivo l’allungamento della muscolatura degli scaleni, la correzione posturale , il miglioramento della statica e della dinamica del cingolo scapolare, la disattivazione di eventuali Trigger Points attivi lungo gli scaleni ed il miglioramento della dinamica respiratoria.
Il trattamento chirurgico invece prevede la decompressione delle arterie succlavie o il trattamento delle insufficienze vascolari acute e degli aneurismi arteriosi. Il miglioramento ottenuto mediamente la terapia conservativa va da un range del 50 al 90%, tuttavia sono stati documentati casi di recidive.
Concludendo si può affermare che la diagnosi di TOS richiede appropriate ricerche anamnestiche e valutative. Il primo step per la diagnosi di TOS è quello di tenere presente l’esistenza di essa e metterla in relazione con altre patologie che presentano manifestazioni cliniche simili.
A cura del Dottor Adriano Rabiolo
BIBLIOGRAFIA
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Roos D. B. Thoracic outlet syndrome is underdiagnosed. Muscle Nerve 1999; 22 (1): 126-129.
Huang J. H., Zager E. L.: Thoracic outlet syndrome. Neurosurgery 2004; 55 (4): 897-902