L'osteoartrosi è la forma più comune di artrite, nonché la patologia muscolo-scheletrica progressiva più frequente nella popolazione anziana. I distretti più colpiti in assoluto sono anca, ginocchio e mano.
Facendo riferimento all'osteoartrosi di ginocchio, la sua prevalenza tra gli adulti di età pari o superiore a 60 anni è stimata intorno al 10% negli uomini e il 13% nelle donne, ma va evidenziato quanto questi dati siano cresciuti nel corso degli ultimi decenni a causa del progressivo aumento dell'aspettativa di vita e dell'esposizione a tutti i fattori di rischio che ne favoriscono insorgenza e sviluppo.
Contrariamente a quanto si riteneva anni fa, oggi sappiamo che l'osteoartrosi non è solamente una patologia caratterizzata da perdita di cartilagine articolare causata dal carico meccanico, ma una condizione che colpisce l'articolazione in toto, provocando cambiamenti nella struttura, nel metabolismo e nella funzione di tutti i tessuti.
Allo stato dell'arte va riportata la classificazione di Kellgren-Lawrence di 5 gradi basata su parametri puramente radiografici: essa va da 0, ovvero un ginocchio radiograficamente perfetto, a 4, dove lo spazio articolare sarà drasticamente ridotto e la cartilagine quasi completamente scomparsa.
Nonostante sia giusto tenere a mente tale classificazione, sappiamo quanto severità clinica e indagini strumentali spesso siano scarsamente correlate; per questo sarà fondamentale andare a valutare nei pazienti tutte le componenti biologiche senza però tralasciare gli aspetti psicosociali.
Tipologia di paziente
I fattori di rischio per lo sviluppo di osteoartrosi si dividono in non modificabili e modificabili: tra i primi troviamo sesso, quello femminile più colpito, età maggiore di 50 anni, traumi pregressi o infortuni (lesioni meniscali o del crociato anteriore principalmente, e sindrome femoro-rotulea).
Tra i fattori di rischio modificabili invece vanno elencati obesità, fattori occupazionali (inginocchiarsi o sollevare pesi importanti) e sedentarietà. Per quanto riguarda l'attività fisica è stato evidenziato come uno stile di vita sedentario o un'esposizione massiva in termini di volume e intensità alla corsa siano associati ad osteoartrosi di anca e ginocchio: fare esercizio fisico non rappresenta dunque un fattore di rischio di sviluppare la patologia, se eseguito con carico moderato.
Elementi anamnestici
Il paziente con osteoartrosi, almeno nella fase iniziale, avrà un dolore regionale correlato al carico, che peggiora durante o dopo l'attività e migliora con il riposo (la sintomatologia notturna potrebbe essere presente nelle fasi più avanzate). Tra i sintomi caratteristici vi sono dolorabilità diffusa (i distretti più colpiti sono femoro-tibiale mediale e femoro-rotuleo), lieve gonfiore, sensazione di instabilità del ginocchio e rigidità mattutina della durata massima di 30 minuti.
Data la cronicità della patologia, in una fase più avanzata potrebbero sopraggiungere anche alterazioni dei meccanismi del dolore con una componente importante di dolore nociplastico: avremo perciò un paziente sensibilizzato ( avranno dolore anche in assenza di uno stimolo meccanico ) spesso con aspetti importanti derivanti dalla sfera psicosociale come ansia, depressione, kinesiofobia e scarsa autoefficacia (self-efficacy).
E a questo punto la domanda che pongo a voi lettori è questa:” è davvero tutta della componente BIO la colpa?
Siamo veramente sicuri che l'"artrosi" sia la causa del dolore? La sola degenerazione che si è trovata alla risonanza magnetica giustifica il vostro sintomo?
Sicuramente si, in parte, ma abbiamo mai considerato come vi siete comportati (volontariamente o involontariamente) dopo una diagnosi di "osteoartrosi"?
Cosa avete evitato di fare con il vostro ginocchio?
Come vi siete comportati quando il vostro ortopedico vi ha posto diagnosi?
Cosa avete pensato quando vi hanno detto che finirete per fare la protesi.
Ebbene, dato che i ritrovamenti alle Risonanze sono maggiormente presenti con l'avanzare dell'età la sola componente biologica del ginocchio non giustifica totalmente il vostro sintomo, L'accento andrebbe posto (anche) su quei comportamenti che (per paura) avete intrapreso al fine di preservare la vostra articolazione.
Trattamento
Una gestione ottimale del paziente con osteoartrosi di ginocchio richiede un tipo di approccio multimodale, sviluppato dal fisioterapista in accordo con le preferenze del paziente, in modo da attuare il trattamento più sicuro ed efficace possibile. Ogni paziente dovrebbe essere valutato tenendo conto dello stato di salute generale (diabete, problematiche cardiache o vascolari) al fine di ridurre al minimo gli effetti collaterali da farmaci e misurare correttamente il trattamento fisioterapico. Le linee guida italiane ci indicano come trattamenti con forte evidenza:
• educazione – costruire un programma personalizzato di informazione, far comprendere al paziente gli obiettivi da raggiungere e gli interventi da attuare a breve e lungo termine;
• perdita di peso;
• esercizio terapeutico – non sembra esistere un esercizio migliore di altri, è importante promuovere l'attività fisica generale considerando le preferenze del paziente con esercizi di forza, resistenza, aerobici o in acqua;
• autotrattamento – è fondamentale che venga consegnato al paziente un regolare regime di esercizi individualizzato da eseguire quotidianamente;
• utilizzo di ortesi e ausili – possono prevenire la progressione dei cambiamenti degenerativi e migliorano la funzione;
• trattamento farmacologico – FANS e infiltrazioni di corticosteroidi.
In conclusione, educazione ed esercizio rappresentano attualmente i migliori trattamenti possibili per l'osteoartrosi poiché, oltre a ridurre il dolore e migliorare la funzione, migliorano la selfconfidence, l'ansia, la depressione e favoriscono l'alleanza terapeutica.
Prognosi
Dal punto di vista prognostico, sia in ambito clinico che di ricerca, a causa della variabilità di presentazione della patologia è molto difficile fornire tempistiche certe e accurate che possano portare a un miglioramento dei sintomi. Sappiamo che l'osteoartrosi è definita come un continuum, cioè spesso accompagna il soggetto per lunghi periodi a partire dall'età adulta, può avere fasi di riduzione della sintomatologia e poi tornare a limitare il paziente nelle sue attività. Quel che è certo è che, una volta intrapresa la strada conservativa, è necessario creare un percorso riabilitativo diluito nel tempo, ritagliato sul paziente e con sedute di richiamo e di monitoraggio degli esercizi.
All'interno della valutazione dei fattori che possono garantire il successo della terapia conservativa andranno considerati aspetti biologici, impairment fisico e dei tessuti, e aspetti psicosociali; alterazione dei meccanismi del dolore con dolore nociplastico che si aggiunge alla componente nocicettiva, aspetti legati alla sfera psicologica (ansia, depressione, kinesiofobia, coping passivo) e l'esposizione a tutti i fattori di rischio prima citati rappresenteranno degli elementi prognostici negativi.
In caso di fallimento della strada conservativa, la chirurgia ortopedica dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con evidenza radiografica di osteoartrosi, che hanno una marcata disabilità, ridotta qualità della vita e dolore refrattario ad altri trattamenti.
A cura del Dottor Adriano Rabiolo
Fisioterapista OMPT